時(shí)間：2009-07-09 來(lái)源： 作者： 我要糾錯(cuò)
肺部感染歷來(lái)被認(rèn)為是嚴(yán)重的疾病，在抗生素問(wèn)世前，病死率極高。自20世紀(jì)40年代后，磺胺、青霉素應(yīng)用以來(lái)，病死率下降至較低水平，但自60年代以后，下降趨勢(shì)趨于停滯，發(fā)病率和病情嚴(yán)重程度上較以前似有所增加。雖然原因有很多，但耐藥菌日益增多是其中的一個(gè)重要原因，這是9月26日北京304醫(yī)院呼吸科的郭應(yīng)江主任在接受采訪(fǎng)時(shí)告訴筆者的。
細(xì)菌耐藥性日益增強(qiáng)抗生素失靈
抗生素濫用的惡果之一就是誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，一旦耐藥菌流行，最可怕的后果就是人類(lèi)面對(duì)細(xì)菌感染時(shí)將無(wú)藥可治。自抗生素問(wèn)世以來(lái)，特別是近10年來(lái)，細(xì)菌耐藥率迅速增長(zhǎng)，醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)尤其嚴(yán)重。1988年在《LANCET》曾有報(bào)告稱(chēng)在南非地區(qū)肺炎鏈球菌耐青霉素者已經(jīng)高達(dá)50％，而其它多種抗生素在不同地區(qū)均發(fā)生不同程度耐藥。有資料報(bào)告，在上海地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率高達(dá)60％，對(duì)紅霉素、氯霉素、林可霉素、頭孢噻吩的耐藥率達(dá)10－20％。近年來(lái)，甚至不少β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素由于耐藥菌的出現(xiàn)而療效減低。耐先鋒必已達(dá)10％。細(xì)菌耐藥現(xiàn)象普遍、嚴(yán)重、增長(zhǎng)迅速，縮短了有效抗生素的使用壽命，構(gòu)成了肺部感染防治工作中極為嚴(yán)重的問(wèn)題。
郭主任告訴筆者一個(gè)鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性的例子。鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥情況在世界各地差異極大，在西班牙甚至高達(dá)50－60％，在我國(guó)則南方的耐藥率明顯高于北方，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。這種結(jié)果將導(dǎo)致治療肺炎的傳統(tǒng)藥物青霉素很少被使用。
有報(bào)道稱(chēng)，幾年前先鋒五號(hào)還是抗感染的“主打”藥品，某醫(yī)院僅門(mén)診每月就要用5000多支，可如今卻很少使用，原因是新藥頻出，而舊藥所需的使用劑量逐漸加大，藥效卻逐漸“失靈”。抗生素的換代與細(xì)菌的耐藥性正在“賽跑”。
據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，抗生素目前已達(dá)200多種，而它們的“壽命”都持續(xù)不了多長(zhǎng)。比注射類(lèi)抗生素“壽命”更短的是口服類(lèi)抗生素。幾年前頭孢類(lèi)藥剛剛出現(xiàn)時(shí)，人們幾乎將其視為“神藥”，可如今許多人拿它治療牙齦腫痛類(lèi)的小炎癥都難以奏效。
原因
郭主任介紹說(shuō)，情況出現(xiàn)的原因是多種多樣的。其一是人情處方。因?yàn)椴∪擞幸环N錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，把所有的抗生素和喹喏酮類(lèi)的藥品稱(chēng)之為“消炎”藥，認(rèn)為感冒發(fā)燒了就應(yīng)該吃點(diǎn)“消炎”藥，因而直接向熟悉的醫(yī)生索要“先鋒”等廣譜抗菌藥。其實(shí)這種做法是錯(cuò)誤的。只有在細(xì)菌感染引起疾病時(shí)恰當(dāng)使用抗生素才能奏效，而抗生素對(duì)常見(jiàn)的普通感冒等病毒感染性疾病則沒(méi)有效果。像第2、3代“先鋒”這種廣譜抗菌藥，對(duì)很多細(xì)菌都有殺傷作用，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有可能造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染。正確的臨床用藥原則是盡可能選擇窄譜抗菌藥，從而既消滅致病菌，又少影響其它細(xì)菌，降低耐藥菌的產(chǎn)生率。
郭主任強(qiáng)調(diào)指出，正確的抗生素使用方法至關(guān)重要。他認(rèn)為，要依據(jù)該藥在病人體內(nèi)的代謝情況及其與致病菌的相互作用而定，而且劑量一定要掌握準(zhǔn)確。劑量足、療程夠，把細(xì)菌一棒子打死。郭主任不贊成抗生素劑量越用越大的的做法。例如，有些醫(yī)生認(rèn)為老的抗生素療效慢，或是棄之不用，或是加大劑量，比如20年前，一般感染肌肉注射就可以，青霉素約用20萬(wàn)－40萬(wàn)單位，可如今用青霉素靜脈滴注，一次用800萬(wàn)單位，是原來(lái)的20多倍才能見(jiàn)效。郭主任說(shuō)，抗生素一次用藥不能太多，如果使用太多，雖然療效會(huì)提高，但副作用發(fā)生率升高的幅度可能更大，實(shí)在是弊大于利。他認(rèn)為，如果一種抗生素藥效不夠好，應(yīng)該改試其它藥品，或是其它方法治療。
另一個(gè)原因是對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠。實(shí)際上，隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是不斷加深的。有些醫(yī)務(wù)人員及病人以為發(fā)燒就需要使用抗生素來(lái)治療。比如免疫風(fēng)濕病，這種自身免疫性疾病會(huì)引起發(fā)燒等癥狀，但在沒(méi)有繼發(fā)細(xì)菌感染的情況下，實(shí)在是不需要應(yīng)用抗生素。在基層小醫(yī)院常有因診斷不清或?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致濫用抗生素的現(xiàn)象。
對(duì)因?yàn)槔骝?qū)動(dòng)而導(dǎo)致濫用抗生素的話(huà)題，郭主任表示，這可能屬個(gè)別現(xiàn)象，但了解不多、不宜妄加評(píng)論。但實(shí)際上目前我國(guó)客觀存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，確實(shí)存在有些醫(yī)生有意給病人開(kāi)較貴的抗生素藥、多開(kāi)藥的現(xiàn)象。筆者打了多個(gè)電話(huà)，約請(qǐng)幾位專(zhuān)家談這個(gè)話(huà)題，但都被他們婉言謝絕。
中國(guó)非處方藥物協(xié)會(huì)的專(zhuān)家告訴記者，抗生素屬于處方藥，在國(guó)外開(kāi)抗生素類(lèi)藥品非常困難，醫(yī)生盡量避免使用抗生素，只在確鑿證據(jù)表明病情確實(shí)需要的情況下，病人才會(huì)得到這種藥。而在我國(guó)，抗生素類(lèi)藥物的銷(xiāo)售一直排在藥品銷(xiāo)售的前幾名，病人向醫(yī)生索要抗生素的現(xiàn)象比較多見(jiàn)。由于處方藥與非處方藥品目前還實(shí)行雙軌制，即在藥店里既可以買(mǎi)到處方藥，也可以不憑醫(yī)生的處方買(mǎi)到處方藥（大輸液和粉針劑除外），因此導(dǎo)致我國(guó)濫用抗生素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。如果病人一定要使用抗生素，必須要看懂說(shuō)明書(shū)，比如每日4次，就是每6小時(shí)1次，每日3次，就是每8小時(shí)1次，而并非指在每日三餐時(shí)服用。
正確使用抗生素
抗生素的使用原則是能用窄譜的就不用廣譜的、能用低級(jí)的就不用高級(jí)的、用一種能解決問(wèn)題就不用聯(lián)合的；一般情況下，只能在患病需要時(shí)服用抗生素，不要因預(yù)防疾病的目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素；抗生素服用要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按規(guī)定時(shí)間間隔，定時(shí)服藥，切忌時(shí)用時(shí)停，如果這樣，非但不能有效殺滅體內(nèi)致病菌，而且容易使10－20％的致病菌產(chǎn)生耐藥性，給治療帶來(lái)困難，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間；對(duì)感染所致發(fā)熱、經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失以后，要及時(shí)停止使用抗生素；避免外用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)抗生素；病毒性感染或病毒性感染可能性較大的，一般不使用抗生素；如果發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。
合理用藥
藥品的合理使用是個(gè)大問(wèn)題。即使藥品使用得當(dāng)，仍然有藥品不良反應(yīng)發(fā)生，這需要由醫(yī)療、藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)部門(mén)和病人等幾方的配合。很多醫(yī)務(wù)工作者呼吁，為了人類(lèi)的健康，加強(qiáng)疾病診斷的正確性，減少醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)的習(xí)慣性，不要盲從病人的要求。減少抗生素的濫用帶來(lái)的危害。
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